Апаратна репозиція

«...Серед вітчизняних і зарубіжних аналогів універсальні, поліфункціональні стержньові КДА Костюка (біля 11 моделей), вдосконалені та розроблені в УкрНДІТО, на мій погляд, є методикою вибору лікування складних переломів довгих кісток, особливо відкритих і вогнепальних. Вони незначної ваги і, при мінімальній травмі під час операції, надійно фіксують переломи будь-якої локалізації, дозволяють закрито управляти уламками під час зрощення і не обтяжують хворого – рухи в суміжних суглобах можливі з перших днів після операції»
Головний ортопед-травматолог МОЗ України,
директор Інституту травматології та ортопедії АМН України,
док-р мед. наук, професор Г.В. Гайко (2000 р.)

       Базова модель дозволяє виконати репозицію у двох взаємно-перпендикулярних площинах – у площині рами і у площині стержнів.
       Розроблений апарат має правильну геометричну фігуру, репозиційні елементи якого розташовані один відносно до одного під кутом 900. Якщо дивитися на нього збоку чи в торець, то він нагадує всім відому з шкільної програми вісь координат – «Х-У».

Схема репозиційних можливостей апарата
у системі координат «Х-У»: А – вид збоку; Б – вид з торця

       У площині рами проводиться дистракція-компресія по довгій вісі сегменту та репозиція – по її ширині, а також при необхідності – міжуламкова компресія при косих переломах.
       У площині довгої вісі стержнів (вісь «У») виконується співставлення уламків наближаючи або віддаляючи їх стержнями щодо рами, а також міжуламкова компресія при відповідній лінії перелому. У площині рами (вісь «Х») уламки пересуваються по її ширині.
       Приступаючи до репозиції, необхідно виконувати маніпуляції дистальним уламком відносно до проксимального. Таку репозицію можна назвати «прямою» механікою. У випадках необхідності маніпуляцій на елементах центрального уламка відбувається переміщення апарата разом із дистальним уламком щодо центрального. Таку репозицію доцільно назвати «непрямою механікою».

Дистракція-компресія. «Пряма механіка»

       Класичне правило травматології говорить про те, що репозиція здійснюється маніпуляціями дистальним (периферійним) уламком щодо проксимального (центрального) – І-й закон Белера.
       На малюнку нижче показана схема апарату, де для зручності демонстрації в проксимальний і дистальний уламки введено по 2 стержні.

«Пряма механіка»

       Д-К шпильки кріпляться тільки за центральну шпильку проксимального уламка і за всі шпильки дистального. При цьому всі шпильки проксимального уламка закріплюються гайками до рами (значок «+»), а шпильки дистального – повинні мати можливість вільно пересуватися по прорізах уздовж рами - гайки шпильок підводяться до рами, але не затискаються (значок «–»).

Дистракція виконується нагвинчуванням гайок «1», а компресія виконується нагвинчуванням гайки «2».

Дистракція - компресія. «Непряма механіка»

        У випадку, коли через якісь причини відстань на рамі у бік дистального фрагмента недостатня для виконання дистракції, як вказано вище, а з боку проксимального уламка є запас рами, то ДК-шпильки слід монтувати у бік проксимального уламка, тобто використовувати тільки центральну шпильку дистального уламка і всі шпильки проксимального.

                 «Непряма механіка»: А – схематичне зображення кістки з апаратом до початку дистракції; Б – після завершення дистракції. Заштрихована частина в/г кістки демонструє, на яку відстань апарат перемістився з дистальним уламком відносно до центрального на стержнях центрального уламка

       У цьому випадку всі шпильки дистального уламка міцно закріплюють до рами (значок «+»), а гайки шпильок проксимального уламка тільки підводять до рами (значок «–»). Маніпуляції виконуються гайками 1 і 2 на центральній шпильці периферійного уламка. Коли ми нагвинчуємо гайку 1, рама з жорстко закріпленими шпильками периферійного уламка разом з периферійним уламком просувається на шпильках проксимального уламка, тобто рама з ним відштовхується від проксимального уламка. Виконується дистракція.
      Нагвинчуючи гайку 2, раму з периферійним уламком притягуємо до центрального уламка, при цьому рама пересувається по шпильках проксимального уламка краніально і таким чином, відбувається компресія.
      Як правило, остеосинтез слід виконувати по схемі 3х3, тобто в проксимальний і дистальний уламки необхідно ввести по три стержні. Для проведення дистракції-компресії Д-К шпильки необхідно змонтувати на 4-х стержнетримачах і закріплювати їх відповідно на центральній шпильці проксимального уламка і трьох – дистального.
      Бувають випадки, коли між центральними стержнями відстань більша, ніж можна перекрити Д-К шпильками. Тоді між ними до рами кріпиться додаткова шпилька.

Схема кріплення додаткової шпильки:
1 – додаткова шпилька; 2 – центральні стержні

      При застарілих переломах чи при заміщенні дефектів, коли для дистракції необхідні значні зусилля, для профілактики варусної деформації по місцю перелому потрібно змонтувати «другий рівень» дистракції на метричних ділянках тільки центральних стержнів (рис.А). При заміщенні дефектів потрібно нерухомо скріпити стержні ЦУ і ДУ, а центральні стержні уламків з’єднати шпилькою з можливістю дозованої зміни відстані між ними згідно темпу дистракції (рис.Б).

Монтаж АФ-К з двома поверхами

Репозиція у площині рами

       Виконується після контрольних рентгенограм, які слід зробити в 2-х проекціях, таким чином, щоб одна рентгенограма була виконана з променем перпендикулярним до площини рами паралельно довгій вісі стержнів, а інша – перпендикулярним до довгої вісі стержнів.
       Рентгенограма, виконана з променем, перпендикулярним до площини рами, покаже співвідношення уламків у площині рами. При необхідності виконуємо репозицію в площині рами, переміщаючи стержнетримачі із стержнями на поперечних шпильках (червона стрілка).

Репозиція уламків у площині рами («пряма механіка»). Синіми стрілками показано переміщення дистальної шпильки

       При проведенні репозиції відносна довжина уламка при його переміщенні щодо рами збільшиться, тому потрібно «дозволити» шпильці ( синій колір) переміститися від лінії перелому, тобто розслабити гайки біля рами. Якщо цього не зробити – виникне деформація чи навіть злам стержня.
       Вищеописаний спосіб репозиції, коли ми репонуємо дистальний уламок щодо центрального, а значить і щодо рами, тому що центральний уламок – стержні – рама складають жорстку, нерухому систему, відповідає класичному положенню травматології (перший закон Белера) – «пряма механіка».
       Але в практиці бувають випадки, коли перемістити дистальний уламок у необхідному напрямі неможливо – закінчилася різьба на стержні чи немає місця по ширині рами.
       У такому разі репозицію можна провести, використовуючи елементи апарата на центральному уламку. При цьому необхідно розуміти і пам'ятати, що ми пересуватимемо не проксимальний фрагмент, а пересуваємо раму з дистальним уламком відносно проксимального. Це названо «непрямою механікою», на відміну від «прямої».

Репозиція уламків у площині рами («пряма механіка»). Дистальна шпилька перемістилася у напрямку від лінії перелому

Репозиція в площині стержнів

      Зміщення, виявлені на боковій рентгенограмі (промінь перпендикулярний стержням) усуваються маніпуляціями стержнями. Відгвинчуючи і нагвинчуючи відповідні гайки, ми можемо репонувати дистальний уламок, наближаючи його до рами, або віддаляти (відштовхувати) від рами.
      При цьому необхідно «розслабити» гайки на шпильці відповідного стержня і дати можливість стержню знову зайняти необхідну позицію, тобто кут, під яким введений стержень у кістку (бажано 900) залишався таким же, як при операції.
      Коли ми наближаємо уламок, що знаходиться під кутом до рами, то, виходячи із законів геометрії, стержні цього уламка «прагнуть» відхилитися від центрального уламка, і для цього шпильки необхідно змістити від центра рами.

Схема переміщення стержнів при наближенні уламка до рами

       Коли ж уламок, що знаходиться під кутом до рами, необхідно віддалити від рами (рис. нижче), то його стержні повинні зміститися у бік лінії перелому, тобто до центру рами.

Схема переміщення стержнів при віддаленні уламка від рами

      При недотриманні цих моментів може виникнути деформація стержня, або його злам. При остеопорозі руйнуватиметься (посилена резорбція) стінка каналу стержня на яку припадає надмірний тиск, що може привести до нестабільності стержня і апарата в цілому.